Zaznacz stronę

wyciaganie wnioskowCzy wiesz, że potrzeba było śmierci ponad 100 osób w katastrofie lotniczej, by wprowadzić podstawowe zasady lotnictwa cywilnego, bez których nie wyobrażamy sobie współcześnie latania? 30 czerwca 1956 roku doszło do słynnej katastrofy nad Wielkim Kanionem, w której zginęło 128 osób, czyniąc z niej największą katastrofę lotniczą w tamtym czasie. Dlaczego Ci o tym piszę?

Dlatego, że historia lotnictwa to doskonały przykład na uczenie się na błędach.

Wyciąganie wniosków – level master

Odkąd pierwszy raz poleciałam samolotem, fascynuję się lotnictwem. Prawdopodobnie nie byłabym w stanie wytłumaczyć, jak to się dzieje, że samolot wzbija się w powietrze, nie wymienię Ci wszystkich modeli Boeingów ani nie rzucę wszystkiego, by pojechać na lotnisko i obserwować przylot jakiegoś ultrarzadkiego samolotu. Ale uwielbiam oglądać starty i lądowania, jak dziecko zadzieram głowę, gdy przelatuje nade mną jakaś maszyna i czasem z nudów obserwuję sobie FlightRadar. Ale szczególnie interesują mnie katastrofy lotnicze.

Zanim pomyślisz sobie, że jestem dziwna albo wręcz psychopatyczna, pozwól mi wyjaśnić. Uwielbiam czytać o śledztwach i przyczynach katastrof. To zadziwiające, jak czasem jeden malutki element lub niefrasobliwość jednej osoby potrafi zaważyć na życiu setek ludzi, a czasem potrzeba do tego kilkunastu nieszczęśliwych zbiegów okoliczności, które akurat wydarzyły się w jednym czasie.

Co zauważyłam, studiując przyczyny i następstwa lotniczych katastrof?

Zauważyłam, że z każdej katastrofy wyciąga się wnioski i wprowadza niezbędne zmiany, by do podobnej nie doszło w przyszłości. I tak zmienia się m.in. instrukcje, checklisty, elementy maszyny, sposób szkolenia pilotów czy kontrolerów. To takie wyciąganie wniosków level master, bo dzięki nim ratuje się kolejne ludzkie życia. Czy wiesz, że powstała nawet reguła o maksymalnej różnicy stażu pomiędzy pierwszym i drugim pilotem? To ze względu na to, że czasem młodsi piloci bali się wytykać błędy doświadczonym kapitanom.



Jedną z najbardziej nielubianych przez pasażerów zasad, wprowadzonych stosunkowo niedawno, jest konieczność przewożenia płynów w bagażu podręcznym w pojemnikach maksymalnie 100-mililitrowych, w jednym przezroczystym opakowaniu. Wprawdzie do katastrofy na szczęście nie doszło, ale mogło – w 2006 udaremniono w Wielkiej Brytanii plany zamachów bombowych na samoloty pasażerskie nad Atlantykiem. Miały w nich zostać użyte ciekłe substancje chemiczne, wniesione na pokład w butelkach.

Zakazać samolotów!

Wyobraź sobie, jak by teraz wyglądał świat, gdyby po katastrofie nad Wielkim Kanionem zrezygnowano z lotów pasażerskich. Bo przecież to bez sensu, takie niebezpieczne, lepiej w ogóle tego zakazać…

Bez sensu, prawda? Wystarczyło poprawić to, co było nie tak. I działo się tak z każdą kolejną katastrofą. Gdy tylko odnajdywano ich przyczyny, zmieniano element, który nie zadziałał: od części samolotu po systemy szkoleń.

Dlaczego nie robisz tak w życiu?

 

Dlaczego gdy tylko zrobisz jakiś błąd albo poniesiesz porażkę, rezygnujesz z dalszych prób?

Może nie zabrzmi to zbyt dobrze, ale tak naprawdę porażki (katastrofy) miały niesamowity wpływ na bezpieczeństwo lotów. Z roku na rok bezpieczeństwo poprawia się, a samoloty wciąż utrzymują się na prowadzeniu, jeśli chodzi o ranking najbezpieczniejszych środków transportu.

Twoje porażki powinny być Twoimi najlepszymi nauczycielkami. Wyciąganie wniosków to klucz do doskonalenia się. A porażka to najlepszy sposób na naukę. Nie zawsze najtańszy, ale za to najskuteczniejszy – bo prawdopodobnie drugi raz tego samego błędu nie popełnisz. Prawda?

Czy boję się latać samolotami?

Co takiego stało się w 1956 roku nad Wielkim Kanionem? Zderzyły się 2 samoloty, co było konsekwencją m.in. tego, że w tamtych czasach piloci nie musieli trzymać się sztywno wyznaczonej trasy lotu. Ot, pokażemy pasażerom Wielki Kanion od najlepszej strony! Dodatkowo kontrolerzy lotu nie posiadali radarów, dzięki którym mogliby śledzić lot maszyn, mało tego – nie mieli obowiązku ostrzegania o ruchu w pobliżu! Od tamtej pory zaczęto wprowadzać radary oraz komputery do lotnictwa cywilnego na szeroką skalę, opracowano systemy ostrzegającego pilotów przed bliskością innej maszyny i wydano ponad 250 mld dolarów na 5-letni plan modernizacji ruchu lotniczego w USA.

Nie, nie boję się latać 🙂 Dzięki mojej fascynacji lotnictwem wiem, jak wiele robi się, by poprawić bezpieczeństwo lotów. I wiem, jak ważne jest wyciąganie wniosków z porażek, zamiast siedzieć bezczynnie i płakać, że coś się nie udało. Jak Ty traktujesz porażki?